BMC Medical Ethics Band 23, Artikelnummer: 97 (2022 ) Diesen Artikel zitierenWissenschaft und Technologie haben den Bereich der Medizin enorm erweitert.Die Anzahl und das Wissen über Krankheiten hat stark zugenommen, und wir können mehr Menschen auf vielfältigere Weise als je zuvor helfen.Gleichzeitig hat die umfassende Expansion auch Schäden, berufliche Verantwortung und ethische Bedenken verstärkt.Obwohl diese Herausforderungen aus einer Vielzahl von Perspektiven untersucht wurden, überwiegen die Probleme.Dieser Artikel wertet frühere Analysen auf, indem er aufzeigt, wie sich der moralische Imperativ der Medizin auf drei Arten erweitert hat: (1) von der Ausrichtung auf erlebte Phänomene wie Schmerz und Leiden hin zu nicht erlebten Phänomenen (paraklinische Anzeichen und Indikatoren);(2) von der Auseinandersetzung mit gegenwärtigem Schmerz bis hin zu potenziellem zukünftigem Leiden;und (3) von der Verringerung des negativen Wohlbefindens (Schmerz und Leiden) zur Förderung des positiven Wohlbefindens.Diese Erweiterungen schaffen und verschärfen Probleme in der Medizin: Medikalisierung, Überdiagnose, Überbehandlung, Risikoaversion, Stigmatisierung und Gesundheitsismus.Darüber hinaus drohen sie, ethische Grundsätze zu verletzen, die Aufmerksamkeit und Verantwortung von anderen kompetenten Akteuren und Institutionen abzulenken, die Macht und Verantwortung von Fachleuten zu stärken und die Beziehung zwischen Beruf und Nutznießer zu verändern.Um Wege zu finden, die moralische Expansion der Medizin zu bewältigen, werden vier traditionelle Arten der Grenzsetzung analysiert und verworfen.Grundlegende Asymmetrien in der Ethik legen jedoch nahe, dass es gerechtfertigter ist, das negative Wohlbefinden (Schmerzen und Leiden) von Menschen anzusprechen als ihr positives Wohlbefinden.Darüber hinaus deuten Unterschiede in der Erkenntnistheorie darauf hin, dass es weniger unsicher ist, gegenwärtigen Schmerz und Leiden anzugehen als zukünftiges Wohlbefinden und Glück.Basierend auf diesen Erkenntnissen kommt der Artikel zu dem Schluss, dass der moralische Imperativ der Medizin einen Gradienten von Schmerz und Leiden zu Wohlbefinden und Glück und von der Gegenwart zur Zukunft aufweist.Daher haben im Allgemeinen gegenwärtiger Schmerz und Leiden normativen Vorrang vor zukünftigem positivem Wohlbefinden.Die Medizin ist immer umfassender geworden und hat sich von 2400 Krankheiten in Sauvages „Nosologia methodica“ von 1768 [1] zu mehr als 55.000 Codes in ICD-11 [2] entwickelt.Darüber hinaus haben sich medizinische Taxonomien von Klassifikationen von Todesursachen, Krankheiten und Verletzungen auf gesundheitsbezogene Zustände ausgeweitet.Zum Beispiel hat die Internationale Klassifikation der Krankheiten „Verwandte Gesundheitsprobleme“ zu ihrem Namen und Inhalt hinzugefügt.Dementsprechend wird von Angehörigen der Gesundheitsberufe erwartet, dass sie sich mit immer breiteren Determinanten von Gesundheits- und Sozialproblemen befassen [3].Sicherlich ist diese Erweiterung der Medizin das Ergebnis erweiterten Wissens und der Krankheitsdifferenzierung und hat viele gute Absichten und Implikationen.Es hat jedoch auch ein breites Spektrum an negativen Auswirkungen, wie z. , Risikoaversion, Hype [15] und Hybris [16].Darüber hinaus verursacht es immer größere Kosten für Einzelpersonen und Gesellschaften [14].Dementsprechend wurden viele Maßnahmen ergriffen, um die ungerechtfertigte Expansion der Medizin einzudämmen, wie z. , Right Care Movement des Lown Institute (2013) und die Notwendigkeit, Maßnahmen zu ergreifen, um Einzelpersonen vor medizinischen Eingriffen zu schützen, die wahrscheinlich mehr Schaden als Nutzen anrichten [17], dh vierteljährliche Prävention (1995/2015).Dementsprechend wurde ein breites Spektrum theoretischer Ansätze angewendet, um die Schattenseiten der enormen Expansion der Medizin zu analysieren und anzugehen, die als Wissensschub [18], umfassendes Aufkommen von Technologien [19] und Machtausweitung [20] untersucht wurde ], kulturelle Erweiterung [21] oder Kulmination [22], die Verbindung von Macht und Wissen [23] etc. Trotz dieser Bemühungen überwiegen die negativen Auswirkungen der Expansion.Ein Grund dafür mag sein, dass wir uns zu sehr auf die Charakteristika der Expansion und zu wenig auf ihre eigentlichen Ursachen konzentriert haben – zu sehr auf ihre moralischen Auswirkungen und zu wenig auf ihren moralischen Ursprung.Daher ist es wichtig, die enorme Expansion der Medizin als moralische Expansion zu untersuchen: die Erwartungen und Bestrebungen, mehr Gutes zu tun.Angesichts des enormen Fortschritts der Medizin scheint es paradox, dass es der Medizin besser geht, während es der Bevölkerung schlechter geht [24, 25], und dass die Gesamtergebnisse schlecht sind, wenn man mehr von dem tut, was als gut angesehen wird [25].Daher kann die Analyse der enormen Expansion der Medizin im Sinne einer Expansion des moralischen Imperativs der Medizin zu neuen Einsichten und neuen Maßnahmen zur Feststellung einer guten Expansion führen.Seit Jahrtausenden ist die moralische Grundlage der Medizin ein Imperativ, Menschen zu helfen, und der Antrieb und das Ziel dieses Imperativs war der Schmerz und das Leid der Menschen [26].Der Schmerz (die Krankheit) einer Person hat Gesundheitsfachkräfte dazu gedrängt, ihr Wissen und ihre Fähigkeiten zu entwickeln und einzusetzen, um die Schmerzen zu lindern und das Leiden zu lindern, indem sie den Zustand ändern und seinen Verlauf prognostizieren.Das traditionelle Ziel dieses Imperativs war es, Krankheiten zu definieren, zu erkennen und zu behandeln oder auf andere Weise ihre Folgen zu mildern.Sicherlich haben enorme Fortschritte in Wissenschaft und Technologie diese Entwicklung erleichtert.Diesen Prozessen liegt jedoch eine dreifache Erweiterung der moralischen Grundlage der Medizin zugrunde:Krankheit über Schmerzen und Leiden hinaus erweitern: Die Medizin hat das, was als schlecht gilt (und einem moralischen Imperativ unterliegt), von erlebten Schmerzen und Leiden auf beobachtete Indikatoren (Biomarker), Risikofaktoren (Bluthochdruck), soziale Phänomene (Trauer), ästhetische Phänomene ausgedehnt (abstehende Ohren) und verschiedene nicht schädliche Zustände [27].Während die Vorteile dieser Erweiterung moralisch relevanter Phänomene, die in den Imperativ aufgenommen werden sollen, reichlich vorhanden sind, besteht der Hauptnachteil darin, Menschen unnötig als „krank“ zu etikettieren und zu behandeln, ohne notwendigerweise ihre Schmerzen oder Leiden zu verringern.Vom gegenwärtigen zum zukünftigen Schmerz und Leiden: Die Medizin hat ihren moralischen Imperativ von der Behandlung konkreter gegenwärtiger Schmerzen und Leiden auf potenzielle zukünftige Schmerzen und Leiden erweitert.Zweifellos werden Schmerzen und Leiden vermieden, wenn Krankheiten präventiv vorgebeugt werden.Diese zeitliche Ausdehnung von der Gegenwart in die Zukunft hat jedoch auch erhebliche Nebenwirkungen: Gesundheitsangst, möglicherweise unnötige Diagnostik und Behandlung und die Erhebung von Gesundheit zu einem Superwert (Gesundheit) [28].Von der Reduzierung negativen Wohlbefindens zur Förderung positiven Wohlbefindens: Der Fokus der Medizin hat sich von negativen Erfahrungen wie Schmerz und Leid hin zu positiven Erfahrungen wie Freude und Glück erweitert.Während die Verbesserung des positiven Wohlbefindens offensichtlich gut ist, ist es eine Herausforderung, dies zu einem primären Zweck der Medizin zu machen, z Schmerz und Leiden.Angesichts begrenzter Ressourcen und der vielen Menschen, die an Krankheiten leiden, erfordert diese Ausweitung des Wohlbefindens eine ethische Reflexion.Während die enorme Expansion der Medizin ihren Nutzen steigert, da mehr Krankheiten definiert, differenziert, erkannt und behandelt werden, erweitert sie daher auch die potenziellen Schäden.Dementsprechend lautet die Schlüsselfrage, wie wir die Ausweitung des moralischen Imperativs in der Medizin bewältigen können, um den Nutzen zu erzielen und den Schaden zu vermeiden.Um dieser Frage nachzugehen, wird jede Erweiterung mit ihren Herausforderungen und den entsprechenden ethischen Fragen analysiert.Angesichts dieser Herausforderungen untersucht der Artikel vier traditionelle Ansätze zur Bewältigung der moralischen Expansion der Medizin, wie (a) die Ausrichtung der Medizin an ihren Grundkonzepten (Krankheit, Therapie und Natürlichkeit), (b) die Medizin in Übereinstimmung mit ihrem Ethos zu bringen, (c) die Medizin an ihren grundlegenden Zielen festzuhalten und (d) die Medizin besser zu machen.Da diese Ansätze möglicherweise keine ausreichende normative Anleitung bieten, wird der Artikel bewerten, was es bedeutet, die Medizin besser zu machen.Insbesondere wird es eine grundlegende Asymmetrie in der Ethik untersuchen, die darauf hindeutet, dass es gerechtfertigter ist, negatives Wohlbefinden wie Schmerz und Leiden zu definieren und anzusprechen als positives Wohlbefinden wie Vergnügen.Dies wird mit einer Analyse von Unterschieden in der Erkenntnistheorie kombiniert, insbesondere ob gegenwärtiges negatives Wohlbefinden weniger Unsicherheit darstellt als zukünftiges positives Wohlbefinden.Basierend auf dieser Analyse wird geschlussfolgert, dass der moralische Imperativ der Medizin einen Gradienten von Schmerz und Leiden zu (positivem) Wohlbefinden und Glück und von der Gegenwart zur Zukunft aufweist.Die erste Erweiterung des moralischen Imperativs der Medizin erfolgte durch die Ausweitung der Phänomene, auf die die Medizin abzielt: von erlebten Phänomenen wie Schmerz und Leiden zu nicht erlebten Phänomenen wie paraklinischen Anzeichen und Indikatoren.Dies geschah vor allem durch eine enorme Ausweitung der Phänomene, die unter den Krankheitsbegriff fallen (und daher als schlecht gelten).Von John Graunts Bills of Mortality im Jahr 1665 bis zu ICD-11 [2], DSM [29], ICPC [30] und in ICF [31] werden immer mehr Menschen mit immer mehr Krankheiten diagnostiziert.Abbildung 1 zeigt die Erweiterung der Anzahl der Krankheitskategorien und -codes von ICD-1 im Jahr 1900 bis ICD-11 im Jahr 2018.Die Erweiterung der Anzahl der Krankheitskategorien und -codes von ICD-1 im Jahr 1900 bis ICD-11 im Jahr 2018. Erweitert von [32].Ein Teil dieser Erweiterung liegt darin begründet, dass wir mehr als je zuvor über körperliche und geistige Mechanismen wissen.Durch die Differenzierung bestehender Krankheiten in präzisere und umsetzbare Einheiten kann mehr Menschen geholfen werden – besser und früher als je zuvor.Allerdings sind unsere Kausal- und Vorhersagekräfte (noch) weniger entwickelt als unsere Erkennungsfähigkeiten.Wir neigen dazu, aus der Entdeckung von Bedingungen auf die Notwendigkeit zu schließen, mit ihnen umzugehen [16, 33].Wir können viel mehr Krankheitsvorläufer erkennen als je zuvor [34], aber wir wissen noch nicht, ob sie sich zu moralisch Relevantem entwickeln werden [27].Daher scheinen wir beim Erkennen besser zu sein als beim Vorhersagen [32].Dies führt zu einer erweiterten Krankheitskennzeichnung (und potenzieller Angst), unnötiger Folgediagnostik und -behandlung, dh zu einer Überbeanspruchung von Gesundheitsdiensten [35, 36].Die Medizin hat ihren Gegenstandsbereich weitgehend von manifesten Erkrankungen auf Indikatoren ausgeweitet, beispielsweise indem sie indolente Zustände als Krankheit bezeichnet [5] oder Prädiktoren oder Vorstufen von „Krankheiten“ wie Prädiabetes und Prä-Alzheimer bezeichnet.Darüber hinaus wurden Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Fettleibigkeit als Krankheit eingestuft [37,38,39,40,41,42].Zusätzlich werden arttypische Merkmale, wie Menopause und Alterung, zur Krankheit gemacht [43].Der Prozess, bei dem präklinische, nicht symptomatische Zustände als Krankheiten verstanden werden, wurde als Krankheit bezeichnet [44].Die Ausweitung von Krankheiten durch Einbeziehung von Indikatoren, Prädiktoren, Vorläufern und Risikofaktoren in unsere Vorstellungen von Krankheit ist gemeinsam, dass sie zu Überdiagnose und Überbehandlung [45], Gesundheitsängsten führen können und dass wir möglicherweise mehr schaden als nützen [46, 47].Die Ausweitung des moralischen Imperativs der Medizin durch die Ausweitung des Krankheitsbegriffs (als etwas Schlechtes) lässt sich aber auch in anderen Bereichen beobachten.Beispielsweise wurden viele ästhetische Phänomene und harmlose Zustände wie abstehende Ohren und Trichterbrust (Pectus Excavatum) als Krankheiten klassifiziert und behandelt, auch wenn keine Funktionsminderung (Hören oder Atmen) vorliegt.Obwohl es sozial hilfreich ist, ist es nicht klar, dass dies Schmerzen und Leiden bei Einzelpersonen oder in der Gesellschaft insgesamt reduziert [48].Die Medizin wurde auch stark dafür kritisiert, dass sie alltägliche Lebenserfahrungen und soziale Phänomene in ihren Gegenstand einbezog, dh für eine Medikalisierung [9, 28, 49].Trauer [50, 51], sexuelle Orientierung [52, 53] oder Identität [54, 55], Sozialverhalten (ADHS) [56] und Liebe [57] sind nur einige Beispiele.Während Medikalisierung sicherlich positiv sein kann [58, 59], kann sie auch Verantwortung von anderen Akteuren und Institutionen ablenken, die möglicherweise besser mit diesen Phänomenen umgehen können.Beispielsweise können Familien und soziale Netzwerke manchmal besser mit Trauer umgehen als die Gesundheitsversorgung.Eine weitere wichtige Entwicklung ist die Erweiterung der Klassifikationssysteme um gesundheitsbezogene Themen, die nicht als Krankheit betrachtet werden.Der Grund dafür ist hauptsächlich pragmatischer Natur, da klassifizierte Zustände Rechte auf Aufmerksamkeit und Fürsorge verleihen.Bei manchen Krankheiten (wie Adipositas) erklären Organisationen ausdrücklich, dass sie ihren Zustand nicht als Krankheit betrachten, aber um Zugang zu Gesundheitsdiensten zu erhalten, bestehen sie darauf, dass es als Krankheit eingestuft werden sollte [60, 61].Eine weitere pragmatische Ausdehnung von Krankheit ist, wenn ein Zustand zur Krankheit gemacht wird, weil er erkannt und behandelt werden kann [62].Erektile Dysfunktion (aufgrund der Entdeckung von Sildenafil) ist nur ein Beispiel.Dies bezieht sich auf die Verbreitung von Krankheiten, dh das Verursachen biologischer oder sozialer Bedingungen, um diagnostische Tests oder Therapien zu verkaufen.Niedriges Testosteron (Low T) ist ein Beispiel dafür [63, 64].Die Probleme dabei sind vielfältig: Gesunde werden zu Patienten, es kommt zu Angstzuständen, Übertherapien oder negativen Nebenwirkungen.Die verschiedenen Arten der Erweiterung des Krankheitsbegriffs, die zur Erweiterung des moralischen Imperativs der Medizin beitragen, sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die größten Herausforderungen bei dieser Art der Erweiterung des moralischen Imperativs der Medizin sind potenzielle Schäden durch unnötige Diagnostik oder Behandlung, Überdiagnose, Überbehandlung [5, 65], Stigmatisierung, Gesundheitsangst, Medikalisierung und minderwertige und minderwertige Versorgung [13, 14, 66].Darüber hinaus wirft die Zuweisung von Ressourcen für Personen ohne Schmerzen und Leiden Bedenken hinsichtlich Gerechtigkeit und Gerechtigkeit auf (Opportunitätskosten in Bezug auf diejenigen, die Schmerzen und Leiden haben).Darüber hinaus wirft die zunehmende Beteiligung an immer größeren Lebensbereichen der Menschen Bedenken hinsichtlich beruflicher Macht und Verantwortung sowie beruflicher Integrität auf.Darüber hinaus verändert es die Beziehung zwischen Fachkräften und Leistungsempfängern, da Angehörige der Gesundheitsberufe auf Menschen zugehen, die nicht wissen, dass sie Hilfe benötigen, anstatt auf Menschen zuzugehen, die Fachleute um Hilfe bitten.Jede dieser ethischen Herausforderungen erfordert eine spezifische Analyse.Hier geht es darum, dass die Medizin das, was unter den Krankheitsbegriff (und die Klassifikation) fällt, erweitert hat und damit zum Gegenstand des moralischen Imperativs der Medizin zählt.Dazu wurden Phänomene angesprochen, die nicht direkt mit der Erfahrung von Schmerz und Leid der Menschen in Verbindung gebracht werden können.Diese Ausweitung des moralischen Imperativs der Medizin auf ein breites Spektrum von Phänomenen, die nicht eng mit erlebtem Schmerz und Leiden verbunden sind, kann in Zukunft noch relevanter werden, wenn eine beispiellose Anzahl neuer Biomarker, Risikofaktoren, sozialer Probleme und Indikatoren auftaucht die Konvergenz von Omics, Big Data, künstlicher Intelligenz, Präzisionsmedizin [67] und enorme Investitionen [68].Daher ist die Ausweitung des moralischen Imperativs auf Phänomene und Bedingungen gerechtfertigt, die eng mit den Erfahrungen der Menschen verbunden sein können, wie z. B. Schmerz und Leiden.Wenn es jedoch um Erkrankungen geht, die nicht zu Schmerzen und Leiden führen (Überdiagnose), bei denen der Schmerz oder das Leiden eine Erfahrung des alltäglichen Lebens oder sozial konstruiert ist (Medikalisierung), oder wenn etwas zu einer Krankheit gemacht wird, die Stigmatisierung verstärkt, macht die Medizin eine problematische Moral Expansion, die tiefe ethische Bedenken aufwirft, da sie mehr schadet als nützt.Die zweite Erweiterung des moralischen Imperativs bestand darin, das Anliegen der Medizin, negatives Wohlbefinden zu reduzieren, von der Gegenwart auf die Zukunft auszudehnen: von der Linderung gegenwärtiger Schmerzen und Leiden bis hin zur Vermeidung dieser in der Zukunft.Während präventive medizinische Maßnahmen auf das traditionelle Ziel des moralischen Imperativs der Medizin, nämlich die Phänomene Schmerz und Leiden, ausgerichtet sind, zielen sie eher auf gesunde Menschen ab, um solche Phänomene in Zukunft zu vermeiden.Die Redewendung „Vorbeugung ist ein Pfund Heilung wert“ bringt die Gründe für diese Expansion gut zum Ausdruck.Während argumentiert wurde, dass präventive Maßnahmen Aufgaben sind, die über den Bereich der Medizin hinausgehen [28, 71], ist dies in der Praxis eindeutig eine ihrer integrierten und zeitaufwändigen Aufgaben [72].Während darüber hinaus einige präventive Maßnahmen zur Vermeidung und Linderung von Schmerzen und Leiden wirksam sind, erweisen sich andere Maßnahmen wie Vorsorgeuntersuchungen und Gesundheitschecks als weniger wirksam als angenommen [73,74,75,76,77].Andere Institutionen als die Gesundheitsdienste können für die Prävention von Krankheiten wichtiger sein.Als Beispiel kann die Alzheimer-Krankheit dienen, bei der nicht-medizinische Faktoren für die Prävention entscheidend sind [78].Darüber hinaus stellt die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten für derzeit gesunde Personen zur Vermeidung potenziell zukünftiger Schmerzen auf Kosten der Aufmerksamkeit für Personen mit gegenwärtigen Schmerzen und Leiden eine Herausforderung bei der Prioritätensetzung dar [79, 80].Entsprechend wurde die Medizin dafür kritisiert, durch verschiedene präventive Maßnahmen Einfluss auf das Privat- und Alltagsleben der Menschen auszuüben und die Beziehung zwischen Arzt und Patient zu verändern [81].Es hat sich gezeigt, dass das Einführen und Verstärken von Gesundheitsangst, Risikoaversion, Orthorexie [82] und die Förderung des Gesundheitsbewusstseins (Erhöhung der Gesundheit zu einem Superwert) [28] den Nutzen von Präventivmaßnahmen verringert.Zusammenfassend kann die Ausweitung von Schaden und Leiden von der Gegenwart auf die Zukunft mehr schaden als nützen, von anderen angemesseneren Maßnahmen ablenken, die Gerechtigkeit in Frage stellen, Macht und Verantwortung verdrängen und die Beziehung zwischen Patient und Fachpersonal in Frage stellen.Dies schließt selbstverständlich präventive Maßnahmen nicht aus, die eindeutig gerechtfertigt sind, beispielsweise wenn sie künftigen Schmerzen und Leiden ohne Opportunitätskosten für gegenwärtig leidende Menschen, denen geholfen werden könnte, tatsächlich vorbeugen.Allerdings, und was das Problem noch verstärkt, wissen wir nicht immer, dass die positiven zukünftigen Auswirkungen eintreten werden und die gegenwärtigen und zukünftigen negativen Auswirkungen überwiegen werden.Siehe unten.Abbildung 2 verdeutlicht das Dilemma, gegenwärtige und zukünftige Schäden und Nutzen gegen heilende und vorbeugende Maßnahmen abzuwägen.Bei Heilmaßnahmen treten Nutzen und Schaden oft gleichzeitig auf.Bei vorbeugenden Maßnahmen kann der Nutzen in der Zukunft eintreten, während die Schäden bereits heute eintreten können.Vergleich von Schaden und Nutzen bei kurativen und präventiven MaßnahmenDaher hat die sehr vernünftige zeitliche moralische Expansion von gegenwärtigem zu zukünftigem Schmerz und Leiden einige wichtige Prämissen und potenzielle negative Auswirkungen.Dementsprechend müssen wir uns mit diesen Fragen befassen, um den Nutzen der Präventivmedizin zu ermitteln und ihre Schäden zu vermeiden.Die dritte moralische Erweiterung der Medizin bestand darin, ihren Imperativ von der Adressierung von negativem Wohlbefinden auf positives Wohlbefinden auszudehnen, z. B. von Schmerz zu Vergnügen.In Übereinstimmung mit der WHO-Definition von Gesundheit als „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ [83] wurde positives Wohlbefinden als Ziel der Medizin und Gesundheitspolitik propagiert [84 ].Ohne Zweifel hat die Medizin großen Erfolg als „der größte Nutzen für die Menschheit“[18].Darüber hinaus hat sein Rezept zur Verbesserung der Bedingungen für Menschen eine Reihe anderer Bereiche inspiriert, beispielsweise die soziale Fürsorge.Dementsprechend hat sich das normative Ziel der Medizin über das traditionelle Ziel der Linderung und Vermeidung von Schmerzen und Leiden hinaus erweitert.Es ist geworden, das positive Wohlbefinden der Menschen zu steigern [85].Dies kann auf vielfältige Weise angestrebt werden, z. B. durch Beachtung der sozialen Determinanten von Gesundheit [86], durch „Verbesserung“ des Aussehens, z. B. in der ästhetisch-plastischen Chirurgie;durch die Verbesserung menschlicher Eigenschaften wie Belastbarkeit, körperliche Stärke, sexuelle Leistungsfähigkeit, Geschlechtsidentität, Selbstvertrauen [87], Intelligenz, emotionale Stabilität, Langlebigkeit, moralische Fähigkeiten [88], Liebe [57] und Glück [89];oder durch das Erfüllen von Wünschen [90].Sicherlich ist es entscheidend, auf positives Wohlbefinden (sowie Glück und Gesundheitsdeterminanten) zu achten, aber dies kann auch mit einigen Problemen verbunden sein.Beispielsweise kann die Ausweitung des Wohlergehens andere Institutionen und Politiker von ihrer Verantwortung für das positive Wohlergehen der Menschen entbinden, dh sie kann zu einer moralischen Ablenkung werden [3].Darüber hinaus können aufkommende Biotechnologien wie personalisierte Medizin, Genbearbeitung und künstliche Intelligenz wirkungsvolle Instrumente zur Förderung des menschlichen positiven Wohlbefindens sein.Angesichts begrenzter Ressourcen ist jedoch umstritten, ob positives Wohlbefinden (z. B. Glück) das primäre Ziel der Medizin sein sollte [85, 91, 92].Da es immer noch so viele Menschen mit Schmerzen und Leiden gibt, die von der Gesundheitsversorgung angegangen werden können, kann es gegen das Gerechtigkeitsprinzip verstoßen, das positive Wohlbefinden einer ausgewählten Gruppe von Personen zu fördern, die als gesund gelten.Dementsprechend wirft die Ausweitung von der Linderung von Schmerzen auf die Förderung von Vergnügen auch Bedenken hinsichtlich der Nicht-Schädlichkeit und Wohltätigkeit auf, da die Folgen der Förderung eines positiven Wohlbefindens schwer vorherzusagen und zu messen sind und schädlich sein können [93].Wie bereits angedeutet, kann die Ernennung der Medizin zum Meister des positiven Wohlbefindens ihr Macht über Bereiche verleihen, die ansonsten als dem Bereich der Politik zuzurechnen gelten.Wenn Angehörige der Gesundheitsberufe Menschen nicht nur mit ihren Schmerzen und Leiden helfen, sondern auch für ihr Wohlergehen und Glück verantwortlich sind, verändert dies die Beziehung zwischen Beruf und Nutznießer.Es geht hier nicht darum, die potenzielle Rolle der Medizin bei der Verbesserung des positiven Wohlbefindens abzutun, sondern nur darauf hinzuweisen, dass diese Erweiterung spezifische moralische Bedenken aufwirft.Daher wirft die Ausweitung des moralischen Imperativs von der Verringerung des negativen Wohlbefindens auf die Förderung des positiven Wohlbefindens die Sorge um Schaden, Wohlwollen, Ablenkung, Gerechtigkeit, Macht und Verantwortung, Integrität sowie veränderte Beziehungen zwischen Fachleuten und Nutznießern auf.Abbildung 3 veranschaulicht die moralische Expansion von Schmerz zu Vergnügen (Ausdehnung des Wohlbefindens) und von Gegenwart/Vergangenheit zu zukünftigem Schmerz (zeitliche Expansion).Moralische Expansion vom Schmerz zum Vergnügen und von der Gegenwart/Vergangenheit zur ZukunftBisher habe ich drei Arten von Erweiterungen des moralischen Imperativs in der Medizin identifiziert: (1) durch Einbeziehung einer breiten Palette von nicht erlebten Phänomenen jenseits von erfahrenem Schmerz und Leiden;(2) einschließlich zukünftiger Vorteile zusätzlich zu gegenwärtigen Schäden;und (3) auf das positive Wohlbefinden der Menschen abzielen.Ich habe auch auf potenzielle Probleme mit diesen Erweiterungen hingewiesen, wie Überdiagnose, Überbehandlung, Medikalisierung, Stigmatisierung, Risikoaversion, Gesundheitsangst und Gesundheitsismus.Darüber hinaus können solche Implikationen grundlegende ethische Prinzipien verletzen, wie Nicht-Schädlichkeit, Wohltätigkeit und Gerechtigkeit und, sofern die Menschen nicht informiert sind, auch Autonomie.Sie können Aufmerksamkeit und Verantwortung von anderen kompetenten Akteuren (z. B. Politikern) ablenken, die Macht und Verantwortung von Fachleuten stärken und die Beziehung zwischen Beruf und Nutznießer verändern.Diese Befunde drängen zu der Frage, wie mit den moralischen Erweiterungen des moralischen Imperativs der Medizin umzugehen ist.Lassen Sie mich die Frage kurz anhand von vier traditionellen Gedankengängen ansprechen: Die Ausrichtung der Medizin an ihren (a) Grundkonzepten, (b) Ethos, (c) grundlegenden Zielen und (d) mit Vorstellungen, Medizin besser zu machen.Der erste Ansatz zur Bewältigung der Ausweitung des moralischen Imperativs der Medizin bestünde darin, Schlüsselkonzepte der medizinischen Tradition wie Krankheit, Therapie und Natürlichkeit als normativen Maßstab zu verwenden.Nach solchen Ansätzen sollte die Medizin an der Behandlung von Krankheiten festhalten (und auf die Verbesserung der Gesundheit verzichten), um die natürliche menschliche Funktion (wieder) herzustellen (und auf Verbesserungen zu verzichten).Allerdings kann Natürlichkeit viele Dinge bedeuten [94,95,96] und die Bezugnahme auf die Natur bietet möglicherweise keine robuste normative Anleitung [97, 98].Dasselbe Problem tritt auf, wenn wir versuchen, die Unterscheidung zwischen Therapie und Verbesserung zu nutzen, um die moralische Expansion der Medizin einzuschränken.Impfstoffe sind gute Gegenbeispiele, die die Nützlichkeit dieser Unterscheidung einschränken, die sich als unscharf und wenig handlungsleitend erwiesen hat [97, 98].Auch der Verweis auf die Unterscheidung zwischen Gesundheit und Krankheit ist nicht schwer, da die moralische Erweiterung diese traditionelle Unterscheidung untergräbt [99].Wie oben gezeigt, wird der Krankheitsbegriff ständig erweitert.Darüber hinaus wurde argumentiert, dass Konzepte wie Gesundheit und Krankheit vage [100,101,102,103], verschwommen [104, 105], unnötig [106, 107] oder im Wesentlichen umstrittene Konzepte [108] sind.Daher scheinen die grundlegenden Konzepte in der Medizin nicht zu funktionieren.Ein anderer Ansatz, um die moralische Expansion der Medizin zu nutzen oder zu steuern, könnte darin bestehen, sich auf das Ethos der Medizin zu beziehen, das als ihre „wesentlichen operativen Werte“ definiert wurde[109].Dementsprechend ist eine moralische Erweiterung der Medizin über ihr Ethos hinaus nicht gerechtfertigt [110, 111].Die Normen und Werte der Medizin sind jedoch vielfältig und verändern sich.Darüber hinaus besteht keine Einigkeit über eine konsistente Definition von Ethos [109, 112, 113, 114], und auch der Verweis auf spezifische Definitionen des Ethos der Medizin kann das Problem nicht lösen.Beispielsweise wurde das Ethos der Medizin definiert als „die normative soziale Struktur, moralische Form oder Ordnung“ eines bestimmten Bereichs (Medizin) [110].Da sich in der oben beschriebenen moralischen Expansion genau die „moralische Form oder Ordnung“ ändert, erscheint der Verweis auf das Ethos der Medizin für die Bewältigung der moralischen Expansion nicht sehr hilfreich.Ein weiterer Ansatz zur Kontrolle und Lenkung der moralischen Expansion besteht darin, sicherzustellen, dass die Medizin auf ihre Ziele ausgerichtet ist.In ihrer wegweisenden Arbeit haben Hanson und Callahan vier grundlegende Ziele der Medizin aufgelistet: (1) Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, (2) Linderung von Leiden (verursacht durch Krankheiten), (3) Pflege der Kranken und (4) Vermeidung eines vorzeitigen Todes [115].Es gab jedoch eine erhebliche und umfassende Debatte darüber, was die angemessenen Ziele der Medizin sind, ohne zu einem Konsens zu führen [115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128].Darüber hinaus gibt es viele Interpretationen für jedes Ziel.Zum Beispiel werden viele der oben genannten Beispiele schädlicher Expansion in Übereinstimmung mit den Zielen entwickelt, die von Hanson und Callahan und Kollegen angegeben wurden.Biomarkertests und Krebsvorsorgeuntersuchungen, die zu Überdiagnosen und Überbehandlungen führen, sind nur zwei Beispiele.Darüber hinaus wurden neue Ziele vorgeschlagen, die den moralischen Imperativ der Medizin erweitern.Zum Beispiel neigen verschiedene Arten von Tierschutzzielen der Medizin [129,130,131] dazu, die moralische Expansion eher zu verstärken als zu kontrollieren.Dasselbe Problem tritt bei Versuchen auf, das „Wesen der Medizin“ [126, 132, 133], „das Wesen der Medizin“ [134] oder „das Ende der Medizin“ (Unterschied zum Ziel) [132] zu definieren.Die Behandlung all dieser Ansätze würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.Vielmehr geht es hier darum, dass solche teleologischen Ansätze möglicherweise nicht die erforderliche normregulierende Wirkung entfalten.Obwohl man die Schwierigkeiten anerkennt, die Erweiterung des moralischen Imperativs der Medizin wie oben beschrieben einzuschränken oder zu lenken, scheint es immer noch einige relevante Optionen im Zusammenhang mit dem Konzept der Güte zu geben.Wir können fragen, ob die moralische Erweiterung die Medizin besser macht.In Fällen von Überdiagnose, Überbehandlung, Stigmatisierung und dem Entstehen von Gesundheitsängsten lautet die Antwort nein.Die drei identifizierten Arten moralischer Erweiterungen haben jedoch nicht nur negative Auswirkungen.Sie können durchaus hilfreich und sogar lebensrettend sein, zum Beispiel bei der Vermeidung einer tödlichen Krankheit durch einen identifizierenden Biomarker.Das Problem ist, das Gute vom Bösen zu unterscheiden.Es ist teilweise ein prognostisches und prädiktives Problem (siehe unten) und teilweise ein Problem, zu wissen, was wir mit besser meinen.Wenn wir feststellen können, dass eine bestimmte Art der moralischen Erweiterung das Leben von Patienten oder Personen verbessert, sollte dies sicherlich befürwortet werden.Wie wir jedoch aus der Enhancement-Debatte gelernt haben, die teilweise Quantität (mehr Funktionieren) mit Qualität (besseres Leben) verwechselt hat, ist nicht klar, was das Leben von Patienten und Menschen besser macht [97].So wie es viele Vorstellungen von den Zielen und Werten der Medizin gibt, gibt es auch viele Vorstellungen davon, was in der Medizin besser ist [128].Dies weist darauf hin, dass die traditionellen Methoden zur Behandlung moralischer Probleme in der Medizin (die Ausrichtung der Medizin an ihren Grundkonzepten, ihrem Ethos, ihren grundlegenden Zielen und an Konzepten zur Verbesserung der Medizin) möglicherweise nicht funktionieren, um die Ausweitung des moralischen Imperativs in der Medizin anzugehen .Bedeutet dies, dass es keine Ressourcen gibt, um die Ausweitung des moralischen Imperativs der Medizin zu bewältigen?Bevor wir diese Frage pessimistisch abschließen, lassen Sie uns kurz zwei entscheidende Punkte untersuchen: Unterschiede in der Unsicherheit und im moralischen Imperativ.Medizin ist zwangsläufig ein unsicheres Unterfangen.Diagnosen sind ungenau, Prognosen unzuverlässig, Vorhersagen und Behandlungsergebnisse ungewiss [135].Wie bereits erwähnt, ist unsere Vorhersagekraft (noch) weniger entwickelt als unsere Erkennungsfähigkeit.Wir sind gut darin, Indikatoren zu identifizieren, aber nicht so gut darin, zu wissen, ob sie von Bedeutung sind [136].Während Unsicherheit sowohl in der Gegenwart als auch in Bezug auf die Zukunft besteht, wissen wir im Allgemeinen weniger über die Zukunft als über die Gegenwart.Die prognostische (und prädiktive) Unsicherheit trägt zur gegenwärtigen Unsicherheit bei [27].Daher erscheint unser Verständnis von Gut und Böse hier und jetzt im Allgemeinen weniger unsicher als das in der Zukunft.Dementsprechend kann argumentiert werden, dass gegenwärtige Ereignisse insgesamt einen erkenntnistheoretischen Vorteil gegenüber zukünftigen Ereignissen haben und dass wir hier und jetzt im Vergleich zu in der Zukunft Prioritäten setzen sollten, um Gutes zu fördern und Schlechtes zu vermeiden.Dies bedeutet jedoch nicht, dass ein gegenwärtiges unsicheres Gut Vorrang vor einem zukünftigen unsicheren Gut haben sollte.Das Grundprinzip ist epistemisch und nicht zeitlich.Aus epistemischer Sicht (in Fällen, in denen zukünftige Ereignisse und Ergebnisse unsicherer sind als gegenwärtige Ereignisse und Ergebnisse) kann daher argumentiert werden, dass wir gegenwärtigen Ereignissen und Ergebnissen Vorrang einräumen sollten.Ein solches Argument könnte aus dem Prinzip der Wohltätigkeit (was das Beste für den Menschen ist), aus der Perspektive der Nutzenmaximierung (Utilitarismus), aus der Pflicht, Einzelpersonen zu helfen (Deontologie) und aus mehreren relationalen Perspektiven (Tugendethik) angeführt werden.Es ist hier nicht der Ort, all diese Perspektiven zu untersuchen.Es genügt hier, darauf hinzuweisen, dass der epistemische Unterschied zwischen gegenwärtigen und zukünftigen Ereignissen gegenwärtigen Ereignissen Vorrang einräumen und somit Ressourcen bereitstellen kann, um zeitliche Ausdehnungen des moralischen Imperativs der Medizin zu bewältigen.Dementsprechend kann es Quellen geben, um die Expansion von negativem zu positivem Wohlbefinden zu nutzen.Der Moralphilosoph Knut Erik Tranøy hat argumentiert, dass negative Begriffe wie schlecht, Krankheit und Schmerz logischerweise grundlegender und eindeutiger sind als positive Begriffe wie gut, Gesundheit und Vergnügen [137].Laut Tranøy haben negative Vorstellungen tendenziell ein unterschiedliches „moralisches Gewicht“ und sind operativ wichtiger als entsprechende positive Vorstellungen [137].2019.2011.1999.2012.2012.2019.Fettleibigkeit.Eur J Epidemiol.2012.2015.Eur J Epidemiol.2015.2000.Eur J Epidemiol.Eur J Epidemiol.